(1)Etik Kurul Başvuru Numarası : 2020/  
T.C.
KAYSERİ ÜNİVERSİTESİ
ETİK KURUL BAŞVURU FORMU
Kayseri Üniversitesinde görev yapan akademik personel (ya da diğer üniversite veya kamu kurum personeli) tarafından, sosyal ve beşeri bilimler alanında, doğrudan veya elektronik ortamda gerçek kişilerin (insanların) katılımıyla, her türlü anket, test, ölçek, mülakat, gözlem, resim, çizim, video film ve ses kaydı niteliğindeki veri toplam yöntemleriyle yapılacak bilimsel araştırma ve çalışmalarda, Kayseri Üniversitesi Etik Kurulu’na başvuru yapılması zorunludur. (2)
1. ARAŞTIRMANIN ADI
*
2. ARAŞTIRMANIN NİTELİĞİ
Proje
Yüksek Lisans/Uzmanlık/Doktora Tezi
Diğer (bireysel araştırma vs.)
3. ARAŞTIRMANIN TÜRÜ
Nicel araştırmalar
Görgüye dayalı araştırmalar (gözlem, görüşme vb.)
Diğer (belirtiniz)
4. BAŞVURUNUN STATÜSÜ
Yeni başvuru
Önceki bir projenin devamı
Etik Kurul değerlendirmesi (kararı) sonucunda yeniden düzenlenmiş başvuru
5. ARAŞTIRMADA KULLANILACAK VERİ TOPLAMA BİÇİMİ
(Birden fazla işaretlenebilir)
Anket
Mülakat
Gözlem
Bilgisayar ortamında anket/Test
Görüntü kaydı
Ses kaydı
Dosya taraması
Veri kaynak taraması
Video film
Resim/Çizim
(1) Kayseri Üniversitesi Sosyal ve Beşeri Bilimler Etik Kurul Sekreterliği tarafından doldurulacaktır.
(2) Önlisans, lisans veya lisansüstü öğrencilerinin araştırmalarını yönlendiren akademik danışmanlarının bulunması gerekmektedir.
6. SORUMLU ARAŞTIRMACI / ARAŞTIRMACILAR
a. Adı-Soyadı *
Bölümü *
Telefonu 0555-5555555 *
b. Adresi *
E-posta adresi *
7. DANIŞMAN (varsa)
a. Adı-Soyadı
Bölümü
Telefonu 0555-5555555
b. Adresi
E-posta adresi
8. VERİ TOPLAMA DÖNEMİ
Başlangıç Tarihi *
Bitiş Tarihi *
9. VERİ TOPLANMASI PLANLANAN YERLER/MEKÂNLAR
a. *
b.
c.
d.
10. VERİ TOPLANMASI PLANLANAN GÖNÜLLÜ SAYISI
  *
11. ARAŞTIRMANIN KAPSAMI VE USULÜNE İLİŞKİN GENEL BİLGİLER
a. Araştırılan konu
 
b. Araştırmanın temel amacı
 
c. Araştırma daha önceki bir çalışmaya dayanıyorsa, bu çalışmanın adı, başlangıç ve bitiş tarihi
 
d. Araştırma kapsamında yer alacak gönüllülerin seçilmesine ilişkin kriterleriniz
 
e. Araştırma kişilerin psikolojik veya fiziksel sağlığını tehdit edecek unsurlar (soru vs.) içeriyor mu?
 
f. Araştırma, dil, ırk, milliyet, renk, cinsiyet, engellilik, siyasi düşünce, felsefi inanç, din veya mezhep farklılığını ortaya çıkabilecek sorular içeriyor ise, bu hususta gizlilik sağlanabilecek mi?
 
g. Araştırma bireylerin özel hayatlarına veya kişisel verilerine müdahale teşkil edebilecek sorular içeriyor mu? İçeriyor ise, bu hususlara ilişkin aydınlatılmış onam ve veri toplama izin formu hazırlandı mı?
 
12. ARAŞTIRMA KAPSAMINDAKİ GÖNÜLLÜLERE İLİŞKİN BİLGİLER
a. Yaş aralığı (Birden fazla seçenek işaretlenebilir)
Çocuk ( 2-11 yaş)
Ergen (12-17 yaş)
Yetişkin (18 yaş ve üzeri)
Yaşlı (65 yaş ve üzeri)
Diğer (belirtiniz)…….
b. Cinsiyet
Kadın
Erkek
c. Katılımcıların tanımlanması (En iyi ifade edecek seçenek/seçenekleri işaretleyiniz)
Tutuklular
Hükümlüler
İlkokul öğrencileri
Ortaokul öğrencileri
Üniversite öğrencileri
İşsizler
Kamu görevlileri
Ev hanımları
İşçiler
Yaşlılar
Zihinsel engelli bireyler
Fiziksel engelli bireyler
Çalışan yetişkinler
Çocuk işçiler
Diğer (belirtiniz)…….
Başvuruda sağladığım bilgilerin doğru olduğunu, Etik Kurul incelemesine sunulan bilgiler/yöntemler/formlar kullanılmak suretiyle çalışmamı yürüteceğimi ve araştırmanın bütününde Kayseri Üniversitesi Sosyal ve Beşeri Bilimler Etik Kurul Yönergesi ve ilgili mevzuat hükümlerine uygun davranacağımı beyan ve taahhüt ederim.   *

  *		  
İmza
 
BAŞVURUYA EKLENECEK BELGELER
(Kayseri Üniversitesi Sosyal ve Beşeri Bilimler Etik Kurul Yönergesi m. 9/2)
1. Araştırmanın amacı, gerekçesi, yöntemi, çalışmaya katılacak insanlarda aranacak özellikler, kullanılacak tüm teknik yöntemleri içeren ayrıntılı proje.
2. Çalışmanın bütçesi varsa, bütçe ve olası finans kaynakları.
3. Destekleyici varsa, destekleyici bilgilerini içeren yazı.
4. Anketler için bilgilendirme formu.
5. Reşit ve ehil olmayan denekler için “veli onay formu”.
6. Gerektiğinde imzalı gizlilik taahhüt formu
7. Araştırmada kullanılacak kişisel veri toplama ve gizlilik formu (gönüllülerin onayına sunulacak form)